Страница:

________________________________________________________

министерство, ведомство

________________________________________________________

наименование предприятия-потребителя

АКТ № ________

 Главный инженер

 ____________________________

 «____» ____________19____г.

Обнаружение взрывоопасных предметов при проверке лома и отходов цветных металлов и сплавов

Отправитель _______________________________________________________

Наименование ______________________________________________________

Партия № __________________________________________________________

Масса _____________________________________________________________

Номер транспортного средства

(вагон, контейнер и т.д.) _____________________________________________________________________

от «____»___________19 ___г.

Проверкой установлено _______________________________________

                                      ^{подробное описание каждого взрывоопасного предмета}

 ________________________________________________________

Представитель администрации

предприятия-потребителя ______________________________________

                                              ^{подпись, должность, инициалы, фамилия}

Пиротехник

(контролер лома и отходов цветных металлов и сплавов) _________________________

                                                                            ^{подпись, инициалы, фамилия}