(наименование предприятия)

УТВЕРЖДАЮ

Руководитель предприятия-потребителя

"_____"____________________20_____г.

Печать

АКТ N

об обнаружении взрывоопасных, химических и радиационных предметов при проверке лома и отходов цветных металлов

Поставщик лома и отходов

Наименование лома и отходов

Масса

т

Вагон (автомобиль) N

Накладная N

Дата прибытия груза "_____"_____________________20____г.

Удостоверение о взрывобезопасности, химической и радиационной безопасности лома отходов цветных металлов 

N______ от "______"________________20_____г.

Проверкой установлено:

(подробно описать каждый взрывоопасный, химически опасный и радиационно-опасный предмет)

Ответственные представители получателя:

по взрывобезопасности

(личная подпись)

(расшифровка подписи)

по химической безопасности

(личная подпись)

(расшифровка подписи)

по радиационной безопасности

(личная подпись)

(расшифровка подписи)